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  • 第７期 アンチエイジング塩谷塾申込フォーム

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※PC・携帯電話の設定で、ドメイン指定や迷惑メール防止設定などをされていますと、 メールをお届けすることができません。お手数ですが、受信設定を今一度ご確認くださいませ。
また、事前アンケートや、塩谷塾に関する連絡事項などをお送りしますので、使用頻度の高いものをご記入ください。
必須電話番号
※緊急で連絡が必要になった場合のみ使用します。
※ハイフンを入れてご記入ください。
必須2月15日(金) 説明会について

 
ご希望のコース（塩谷塾受講お申込みの方はご回答ください）

 

★塩谷塾を過去にセット受講されたことがある方

※単発受講をご希望の方のみお答えください。
何回目をご希望されているか、ご記入ください。なお受講回数の制限はありません。
必須志望動機をご記入ください（説明会のみ参加の方もご記入ください）
必須自分が美しいと感じる対象物を一つ挙げてください。またそれを言葉で表現する際、どのように表現するかご記入ください。（説明会のみ参加の方もご記入ください）
※「美しいと感じる対象物」に関しては、人・モノ・コト・風景などなんでも結構です。
例）宝石…時間を忘れて見とれる、輝きの神々しさ
必須塩谷塾をお知りになったきっかけを教えてください。

必須塩谷塾とは別にアンチエイジングミニセミナーが開催されるとしたら、どんなテーマの話を聞いてみたいですか
例）食事、ハンドセラピー、運動と歩き方

■【ご注意】携帯電話・スマートフォンのメールアドレスの方で受信拒否設定を行っている方は、ドメイン指定受信にてanti-ageing.jpをご指定ください。

■ ご協力いただいた結果は、統計的に処理します。個人を特定する情報として外部に公表することは一切ありません。
■ ホームページで登録いただいた情報は、個人情報の保護に基づき細心の注意を払って管理しております。